La Maladie : Présentation

La maladie de Huntington (dite "chorée de Huntington") est une maladie génétique neurodégénérative rare et grave, chronique, létale en 15 à 20 ans en moyenne.


Elle débute cliniquement à tout âge mais, préférentiellement, autour de 30-40 ans, c'est-à-dire qu'elle atteint des adultes jeunes, en pleine activité professionnelle et qui ont souvent de jeunes enfants à élever. Le gène responsable de la maladie a été localisé sur le bras court du chromosome 4 et le défaut moléculaire sous la forme de la multiplication d'une séquence répétée de type CAG dans un gène (IT15) codant pour une protéine appelée "huntingtine" dont l'activité est actuellement encore inconnue, même si l'on soupçonne son intervention dans certaines voies liées à l'apoptose.

Cette maladie orpheline est l’une des plus fréquentes des maladies rares puisque la prévalence des malades cliniquement identifiés est voisine de 10 pour 100.000, ce qui donne quand même le chiffre de près de 6000 sujets atteints en France. Les retombées sociales de cette pathologie sont toutefois nettement supérieures à ce que ce chiffre pourrait laisser penser car, pour chaque malade, on doit compter en plus une moyenne de 5 personnes à risque de 50 % et de 11 à 25 % suivant les évaluations épidémiologiques. Si l'on prend en compte en plus de ces chiffres le drame vécu par les conjoints et les familles, la tragédie créée par la maladie de Huntington concerne, dans notre pays, plus de 100.000 personnes qui nécessitent une prise en charge psychologique, voire psychiatrique, et sociale.

Bien qu‘il n‘existe à l‘heure actuelle aucun traitement validé de la maladie, la prise en charge des patients et de leur famille permet d‘améliorer considérablement leur état, de ralentir l‘évolution de la maladie ainsi que d‘améliorer l‘insertion sociale du patient et de ses proches. La prise en charge de la maladie fait appel à des expertises différentes en fonction de son stade mais aussi du statut patient au sein de sa famille.
On peut distinguer les problèmes spécifiques
1) au diagnostic génétique du sujet et au diagnostic anténatal,
2) la prise en charge du patient porteur du gène qu’il soit symptomatique ou pas,
3) le cas particulier des formes évoluée ou des enfants et
4) la prise en charge des proches.
En effet, du fait de son caractère autosomal dominant, les membres de la famille qu‘ils soient porteurs ou non du gène, ou qu‘ils connaissent ou pas leur statut génétique, sont confrontés à la présence ou à l‘angoisse de la maladie pour eux-mêmes ou pour leur proche ; ils requièrent donc soutien et information auprès d‘équipes compétentes.

L‘accès à des équipes spécialisées est indispensable afin de pouvoir réaliser un diagnostic génétique dans des conditions de suivi optimale en évaluant le rapport bénéfice/risque pour le patient à connaître son statut alors même qu‘aucune guérison n‘est possible et que le diagnostic n’est pas sans conséquences sur son avenir social (assurances, prêts, profession…) ni affectif.
La période entourant le diagnostic comprend un risque suicidaire majeur, réduit par la prise en charge des consultations génétiques spécialisées.
Le diagnostic génétique est interdit chez les mineurs en dehors de symptômes déclarés.
Le diagnostic anténatal permet des grossesses médicalement assistées soit dans le cadre de diagnostic pré-implantatoire avec fécondation in vitro, soit par diagnostic lors d’une amniocentèse et prise de décision individuelle d’avortement thérapeutique en cas de portage du gène.

La pénétrance de la maladie est complète ce qui fait que tous les porteurs de gènes savent qu‘ils déclareront un jour la maladie mais à l‘heure actuelle même s‘il existe une relation statistique entre le nombre de répétitions de CAG et l‘âge de début de la maladie, il est impossible de prédire pour un individu donné à quel âge apparaîtront les premiers symptômes, ce d‘autant que le mode d’entrée dans la MH est insidieux et progressif et donc impossible à dater précisément. De plus, la durée d‘évolution et le type de symptômes rencontrés chez les patients sont très variables d‘un patient à l‘autre, y compris au sein d‘une même famille.
On distingue grossièrement trois catégories de symptômes:
(1) cognitifs (avec en particulier des troubles de la mémoire, de l‘attention et de la planification),
(2) moteurs (comprenant la chorée mais aussi la dystonie et les troubles de la marche et de l'équilibre) et
(3) psychiatriques (dans la majorité des cas des dépressions et des troubles du caractères mais aussi des psychoses et des conduites auto- et hétéroagressives).
On considère en général que les troubles cognitifs et moteurs s’aggravent au cours du temps atteignant de nouvelles fonctions (troubles du langage, troubles de la perception visuelle, apraxie) et se modifient (remplacement progressif de la chorée par de la dystonie et une rigidité posturale...). A l’inverse les troubles psychiatriques fluctuent au cours de la maladie et peuvent apparaître à n’importe quel moment de l’évolution.

Cette liste n‘est évidemment pas exhaustive et omet tous les symptômes marginaux comme l'épilepsie, les troubles du sommeil et l'incontinence par exemple, mais rend bien compte de la désinsertion des patients du système de soins et le désarroi des familles face à des situations le plus souvent invivables et donc l’absolue nécessité d'avoir recours à des équipes multidisciplinaires capables de prendre en charge les différents aspects de la maladie (médicaux, sociaux…) et son retentissement familial.

Les traitements symptomatiques (antidépresseurs, anxiolytiques, neuroleptiques, compléments alimentaires, rééducation posturale ou de la coordination pneumophoniques pour juguler les troubles de la déglutition) sont d’un apport considérable et permettent de préserver pendant de nombreuses années l’autonomie du patient.
Les neurologues non spécialistes et a fortiori les médecins généralistes méconnaissent en général les différents aspects de la maladie, et n’en anticipent pas les difficultés, ce qui conduit le plus souvent à un retard au diagnostic et une mauvaise prise en charge alliant le défaitisme du patient à celui des professionnels de santé. Ainsi, tout symptôme observé chez un patient MH est souvent rapporté à tort à sa maladie alors qu’on sait que beaucoup d’entre eux souffrent de maladies associées non diagnostiquées qui pourraient pour certaines d’entre elles être facilement traitées et ainsi améliorer de manière notable l’état du patient (notamment des dysthyroïdies).

A un stade avancé de la maladie, les patients requièrent une assistance pour toutes les activités de la vie quotidienne et associent trouble de la communication, voire mutisme, et grabatisation en fin de vie. Le décès survient par suites de complications des troubles de la déglutition (pneumopathies, cachexie) et de la grabatisation. A ce stade, les patients n’ont le plus souvent pas accès aux structures de long séjour qui, en fonction des départements, leur sont fermées par manque de place, par manque de structures adaptées, par manque de moyens financiers des familles ou encore de difficultés à obtenir une dérogation du fait de leur âge le plus souvent inférieur à 60 ans ou plus simplement encore par désinsertion des patients du système de soins.
Ils ne bénéficient malheureusement pas non plus des structures d’HAD qui sont plutôt orientées sur des maladies d’évolution plus rapide. Actuellement, il n’existe pas de filière formalisée et ces problèmes sont réglés, quand ils le sont, seulement au cas par cas dans les consultations spécialisées.

Dans ce contexte, on imagine bien que la place des enfants est difficile, quel que soit leur statut génétique. Leur état n’est que rarement pris en compte en l’absence de maladie déclarée, l‘état du parent atteint étant plus immédiatement préoccupant. Un suivi psychologique et/ou neuropédiatrique serait néanmoins souvent indispensable.
Les dysfonctionnements observés chez les enfants, sont souvent le reflet de ceux de toute une famille qui requiert elle aussi à titre de conjoint, de parents ou de fratrie des aides pratiques mais aussi psychologique pour juguler les angoisses, culpabilité et ambivalence face aux patients et à la maladie mais aussi pour fournir les aides juridiques et sociales qui font défaut.
L'avenir du patient dépend, en effet, en partie, au delà de facteurs génétiques, de facteurs extérieurs à la maladie elle-même, notamment, de la qualité du soutien familial et social, de l'accessibilité aux services de santé et des caractéristiques personnelles du patient et de sa famille avant le début de la maladie.

L’absence de traitement curatif est pesante mais une prise en charge des symptômes et une bonne communication entre les professionnels, les familles et les individus affectés contribuent à l’amélioration de leur qualité de vie. Le lien avec la recherche et le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques est une source d’espoir majeure pour les familles et les patients.

La recherche dans ce domaine est en plein essor en France et en Europe en collaboration avec certains groupes aux USA et en collaboration étroite avec les équipes qui réalisent la prise en charge. Dans les pays francophones européens les équipes de cliniciens et de chercheurs sont organisées en un réseau unique dévolu à la prise en charge et à la recherche sur la maladie : le Réseau de Huntington de Langue Française (RHLF), coordonné par Créteil.